home
FORMULIR
PENDAFTARAN PESERTA PMW
1. Judul Kegiatan Wirausaha : .......................................................................
2.
Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang / Jasa (pilih salah satu)
3.
Kegiatan
Wirausaha : Baru / Pengembangan (pilih salah satu)
4.
Jumlah Peserta dalam Kelompok : 2 / 3 / 4 / 5 (pilih salah satu)
5. Jumlah
Dana : Rp ..................................................................
6.
Ketua Pelaksana
a. Nama : .......................................................................
b. NIM/semester/sks : .......................................................................
c. Fakultas/Program Studi : .......................................................................
d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email: .......................................................................
7.
Anggota
Pelaksana
1. Nama : .......................................................................
NIM/semester/sks : .......................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................
Alamat rumah/Telp/Fax/Email: .......................................................................
2. Nama : .......................................................................
NIM/semester/sks : .......................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................
Alamat
rumah/Telp/Fax/Email: .......................................................................:
3. Nama : .......................................................................
NIM/semester/sks : .......................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................
Alamat
rumah/Telp/Fax/Email ........................................................................:
4. dst,
sesuai jumlah anggota
Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai
peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah XI Kalimantan Tahun 2015
............................
,
………………………. 2015
Yang menyatakan,
|
1.
Nama :
|
...................................................
|
1.
|
|
|
NIM :
|
...................................................
|
|
|
|
2.
Nama :
|
...................................................
|
|
2.
|
|
NIM :
|
...................................................
|
|
|
|
3.
Nama :
|
...................................................
|
3.
|
|
|
NIM :
|
...................................................
|
|
|
|
4.
Nama :
|
...................................................
|
|
4.
|
|
NIM :
|
...................................................
|
|
|
|
5.
Nama :
|
...................................................
|
5.
|
|
|
NIM :
|
...................................................
|
|
|
Petunjuk Pengisian:
-
Ketua
atau Anggota kelompok yang telah memiliki kegiatan usaha termasuk kategori pengembangan.
-
Lampiran
photocopy KHS per semester dan transkrip akademik serta KTM
COVER :
USULAN
RENCANA BISNIS
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
JUDUL/NAMA USAHA
Disusun Oleh:
Nama
…………….. NIM …………….
Nama …………….. NIM …………….
Nama …………….. NIM ……………. dst...
Logo Perguruan Tinggi
IKIP PGRI PONTIANAK
KOPERTIS
WILAYAH XI KALIMANTAN
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI
PONTIANAK
2016
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW
1. Judul/Nama Usaha : .......................................................................
2.
Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang / Jasa (pilih salah satu)
3.
Kegiatan
Wirausaha : Baru / Pengembangan (pilih salah satu)
4.
Ketua
Kelompok
a. Nama : .......................................................................
b. Jenis Kelamin : .......................................................................
c. NIM : .......................................................................
d. Fakultas/Program Studi : .......................................................................
e. Alamat
rumah/Telp/Fax/E-mail: .......................................................................
5.
Jumlah
Anggota :
..... orang
a. Nama : .......................................................................
NIM : .......................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................
b. Nama : .......................................................................
NIM : .......................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................
c. Nama : .......................................................................:
NIM : .......................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................
d. dst, sesuai jumlah anggota
6. Dana yang Diajukan :
Rp .................................................................
7. Prakiraan
Waktu BEP : ..... bulan
.........................
, ……………..
2015
Dosen Pendamping/Mentor, Ketua Kelompok
…………………………. ... ……………………….
NPP. ……………………………… NIM ……………………..
Mengetahui:
Wakil Rektor I
Tanda tangan
dan cap basah
………………………….
...
NIP. ………………………………
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN
PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A.
PENDAHULUAN
1.
Latar Belakang
2.
Tujuan
3.
Manfaat
B.
DESKRIPSI USAHA:
1.
Bidang
Usaha
2.
Jenis Produk (barang/jasa)
3.
Kegunaan, Keunggulan, Keunikan
4.
Lokasi
Usaha
5.
Waktu (untuk satu siklus usaha)
6.
Dampak Usaha Terhadap Lingkungan (ekonomi,
sosial, dan budaya)
7.
Risiko
Bisnis
C.
Rencana
Pemasaran
1.
Target
Konsumen
2.
Wilayah
Pemasaran
3.
Situasi
Persaingan
4.
Jumlah dan Harga Produk
D.
Rencana
Produksi
1.
Bahan
Baku
2.
Alat/Teknologi
3.
Proses
Produksi
4.
Kapasitas Produksi
E.
Rencana
Manajemen
1.
Bentuk
Usaha
2.
Struktur
Organisasi
3.
Jumlah Tenaga Kerja
4.
Rencana UKM
yang akan dijadikan Mitra
F.
Rencana
Keuangan
1.
Kebutuhan Investasi dan Modal Kerja
2.
Rencana Laba/Rugi (total Pendapatan
dikurangi total biaya)
3.
Benefit/Cost Rasio
Daftar Pustaka
(jika ada)
*Lampiran
Susunan
Tim Pengusul
Curriculum
Vitae/Daftar Riwayat Hidup Pengusul
Transkrip
Akademik Pengusul + Fotocopy KTM
Pernyataan
Sanggup melaksanakan kegiatan PMW sesuai ketentuan
Pernyataan Belum Pernah Menerima
Bantuan Modal PMW, baik dari Dikti maupun Bank Mandiri.
Pernyataan Mitra
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang
bertandatangan di bawah ini
Nama : .......................................................................:
NIM : .......................................................................:
Fakultas/Program Studi : .......................................................................
Jabatan Dalam Tim :
Ketua / Anggota (pilih salah satu)
Judul Kegiatan PMW : .......................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat
perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku,
serta tidak akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan
dinyatakan lulus seleksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat digunakan bilamana perlu.
....................
, ........................... 2016
Yang membuat pernyataan, Meterai Rp6.000,-
Nama .................................................
NIM ..................................................
Catatan: dibuat oleh ketua dan
anggota pelaksana
Pas Foto 3 x 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
|
Pas Foto 3 x 4
|
1. Nama : ..................................................................
2. NIM : ..................................................................
3. Tempat
dan tanggal lahir : ..................................................................
4. Jenis kelamin :
laki-laki / perempuan (pilih salah satu)
5. Fakultas/Program Studi : ..................................................................
6. Semester : ..................................................................
7. Jumlah sks
yang telah ditempuh :
..... sks
8. Alamat
Rumah : ..................................................................
Telpon/HP : ..................................................................
9. Alamat
Usaha : ..................................................................
Telpon : ..................................................................
10. Pengalaman
A.
Pendidikan Formal
|
No.
|
Jenjang Pendidikan
|
Nama Sekolah
|
Kota
|
Tahun Lulus
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
B. Pendidikan Non Formal
|
No.
|
Nama Lembaga Pendidikan
|
Lama (bulan/tahun)
|
Tempat Pendidikan
|
Tahun
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
C.
Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan
(Pendidikan dan Usaha)
1............................................................................
2.
..........................................................................
3. dst ..........................................................................
11. Prestasi /Penghargaan
|
No.
|
Nama Penghargaan
|
Tahun
|
Lembaga Pemberi Penghargaan
|
Kota
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
12.
Pengalaman Organisasi
1............................................................................
2. ..........................................................................
3. dst
..........................................................................
14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :
……………………………………………………………………………..
....................
, ........................... 2016
Yang membuat pernyataan,
.................................................
NIM ..................................................
BIODATA
DOSEN PENDAMPING/MENTOR
1. Nama
lengkap : ............................................................................................
2. NIP : ............................................................................................
3. Pangkat/Gol : ............................................................................................
4. Jabatan Sekarang :.............................................................................................
5.
Riwayat
Pendidikan
|
Jenjang
|
Nama Sekolah/PT
|
Program Studi
|
Tahun Lulus
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Pengalaman Jabatan
a. ..........................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
c. dst,
....................................................................................................................
7.
Pengalaman Kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan)
a. ..........................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
c. dst,
....................................................................................................................
8.
Prestasi yang pernah diraih
a. ..........................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
c. dst,
....................................................................................................................
....................
, ........................... 2016
Dosen Pendamping/Mentor,
.................................................
NPP ...................................................
SURAT PERNYATAAN
USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA
WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD
DAN BANK MANDIRI
Yang
bertandatangan di bawah ini
Nama : .........................................................................................:
NIM : .........................................................................................:
Fakultas/Program Studi : .........................................................................................
Jabatan Dalam Tim : Ketua
Perguruan Tinggi :
.........................................................................................
Judul Kegiatan PMW : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW
yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang
bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
....................
, ........................... 2016
Yang membuat pernyataan,
.................................................
NIM ..................................................
SURAT PERNYATAAN
Bersama ini kami:
Nama : ...................................................................................................
Jenis Usaha :
...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Menyatakan bahwa kami bersedia untuk menjadi pendamping dan mitra
usaha sampai dengan selesainya program PMW tahun 2016
dari:
Nama usaha : ...................................................................................................
Nama ketua usaha
: ...................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sesuai kebutuhan.
....................
, ........................... 2016
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp6.000,-
...........................................................
Nama lengkap
Home
Posting Komentar